Daftar Jenis Perizinan


SURAT IZIN PENGGALIAN AIR TANAH DALAM DAERAH PROVINSI (SIP) SUMUR GALI/PANTEK (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Mengajukan permohonan yang ditujukan kepada Gubernur c.q. Kepala DPMPTSP Provinsi Kalimantan Selatan diatas materai Rp 6.000,- 
2Fotocopy KTP Pemohon 
3Fotocopy Surat Keterangan Domisili 
4Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan dan NPWP Pemohon 
5Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahan Perusahaan 
6Fotocopy surat izin usaha 
7Fotocopy profil Badan Usaha atau badan sosial 
8Susunan Direksi dan daftar pemegang saham bagi Badan Usaha atau susunan pengurus bagi badan sosial 
9Fotocopy Izin Peruntukan Tanah (IPT), Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Izin Gangguan (HO) atau sertifikat/ surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri yang ditandatangani diatas materai 
10Peta situasi lokasi rencana penggalian air tanah 
11Gambar rencana konstruksi penampungan mata air 
12Asli isian informasi mengenai rencana penggalian air tanah 
13Fotocopy dokumen lingkungan hidup/Amdal/UKL-UPL/SPPL kegiatan pemboran 
14Surat pernyataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar yang diketahui Ketua RT dan Lurah 
15Surat Pernyataan sanggup memasang meter air 
16Salinan IPT/IMB/HO atau sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri, ditandatangani bermaterai 
17Peta Situasi (denah) skala 1 : 10.000 lokasi rencana titik penggalian 
18Informasi Rencana Penggalian Sumur Gali dan Sumur Pantek, bermaterai, ditandatangani dan dicap stempel oleh Pemohon 
19Gambar Rencana Konstruksi (untuk Sumur Pantek) 
20Surat pernyataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar, diketahui RT/RW dan Desa/Kelurahan  
21Surat pernyataan sanggup memasang meter air 
22Surat Kuasa Pengurusan (hanya dapat dilimpahkan kepada karyawan/ karyawati dari Pemohon Badan Usaha atau badan sosial) 
23Asli surat kuasa bermaterai Rp 6.000,- untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh Direksi perusahaan 

Kembali