Daftar Jenis Perizinan


SURAT IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH DALAM DAERAH PROVINSI (SIPA) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Mengajukan permohonan yang ditujukan kepada Gubernur c.q. Kepala DPMPTSP Provinsi Kalimantan Selatan ditandatangani oleh Direksi diatas materai Rp 6.000,- 
2Fotocopy KTP Pemohon 
3Fotocopy Surat Izin Pengeboran (SIP) 
4Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan dan NPWP Pemohon 
5Peta situasi dan atau peta topografi skala 1:50.000 lokasi rencana titik bor 
6Laporan hasil Pengeboran Air Tanah 
7Gambar penampang litologi/batuan hasil pemboran dan hasil logging sumur/gambar penampang penyelesaian konstruksi sumur/hasil pengamatan survey dengan Bore Hole Camera 
8Berita acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur/berita acara hasil survey konstruksi dengan Bore Hole Camera  
9Laporan hasil uji pemompaan (Pumping Test 
10Berita acara uji pemompaan (Pumping Test) 
11Informasi mengenai pengambilan air tanah 
12Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 
13Surat pernyataan pemasangan meter air, pernyataan sanggup membayar pajak air tanah dan pembuatan sumur resapan dan/atau sumur imbuhan 
14Salinan Sertifikat Tanda Instalasi Bor (STIB) / Sertifikat Instalasi Alat Bor (SIAB) yang telah diregistrasi oleh LPJK 
15Salinan Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Pelaksana Konstruksi yang telah mendapatkan penilaian/diregistrasi dari Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) sub kualifikasi pengeboran 
16Sumur air tanah dalam 
17Salinan Sertifikat Ketrampilan Kerja atau Keahlian Kerja (SKK) sebagai Juru Bor 
18Salinan Ijazah Tenaga Ahli yang berpendidikan minimal D3/S1 Teknik Geologi/Pertambangan (memperlihatkan ijazah asli) 
19Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan bermaterai memiliki Tenaga Ahli Geologi/Pertambangan 
20Surat Pernyataan Memiliki Juru Bor (Stempel dan Materai) / Surat Izin Juru Bor (SIJB) yang masih berlaku 
21Surat Kuasa Pengurusan (hanya dapat dilimpahkan kepada karyawan/karyawati dari Pemohon izin) Soft File (CD/FD) 
22Asli surat kuasa bermaterai Rp 6.000,- untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh Direksi perusahaan 

Kembali